INSCHRIJVEN

Huisartsenpraktijk Hol en Pameijer

ZOEKT U EEN NIEUWE HUISARTS?

Wilt u zich inschrijven in onze praktijk?

U bent welkom om zich in te schrijven in onze praktijk als u woonachtig bent binnen postcode gebied:

3024
3025
3026

Het onderstaand inschrijfformulier kunt u invullen en naar ons opsturen.

Om uw inschrijving definitief te maken zien wij u graag eerst op de praktijk. Wij verzoeken u om een kopie van een geldig identiteitsbewijs en van uw verzekeringsgegevens mee te nemen en ook van eventuele gezinsleden welke u wilt inschrijven.

Onze assistente zal dan samen met u de gegevens controleren zodat al uw gegevens correct en compleet bij ons bekend zijn bij inschrijving.

Bij dit bezoek zal onze assistente u ook direct verdere informatie over onze praktijk geven. Voor inschrijving kan u iedere middag na 14.00 uur bij onze assistente terecht.

U kunt het inschrijfformulier ook op de praktijk komen invullen. De assistente kan u dan direct inschrijven en kan u zo nodig helpen bij het invullen van het inschrijfformulier.

Wij kunnen u pas ECHT inschrijven in onze praktijk als uw gegevens compleet zijn:

1. Het door uw volledig ingevulde inschrijfformulier
2. Kopie van uw (geldig) identiteitsbewijs
3. Kopie van uw verzekeringsgegevens

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks