INSCHRIJVEN

Huisartsenpraktijk Hol en Pameijer

Onze huisartsenpraktijk is vanaf 1 september 2020 (tijdelijk) weer open voor nieuwe inschrijvingen.

Wij zijn echter alleen open voor patiënten welke woonachtig zijn op een adres in postcode gebied 3024, 3025 of 3026 en ook alleen als u geen huisarts heeft of als de praktijk van uw huidige huisarts ver uit uw en onze buurt is.

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks