INSCHRIJVEN

Huisartsenpraktijk Hol en Pameijer

Wij zijn alleen open voor patiënten welke wonen op een adres in postcode gebied 3024, 3025 of 3026 maar alleen als u geen huisarts heeft of als de praktijk van uw huidige huisarts ver uit uw en onze buurt is.

U kunt zich aanmelden voor inschrijving in onze praktijk door de gegevens hieronder volledig in te vullen. Wij zullen daarna contact met u opnemen.

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks